西部瓦斯健康保険組合

• 領収書（写し）
• 被保険者本人が非課税世帯の場合は、最新の非課税証明書

【マイナ保険証の利用】

マイナ保険証を利用すれば、限度額適用認定証の事前の手続きも不要となり、限度額を超える支払が免除されます。是非、マイナ保険証をご利用ください。

【書類提出上の注意】

• 申請書式はA4サイズで印刷してください。
• 申請書式へは必ず黒色のボールペンで記入してください。
• 記入内容の消滅等を防止するため、記入には「消せるボールペン（フリクションペン等）」は絶対使用しないでください。
• 裏紙での申請は一切受け付けられませんのでご注意ください。
• 記入上のご注意をよくお読みの上、ご記入ください。

• 高額な医療費がかかったとき　【高額療養費　合算高額療養費】

• 領収証（原本）
• 診療明細書（原本）

【書類提出上の注意】

• 申請書式はA4サイズで印刷してください。
• 申請書式へは必ず黒色のボールペンで記入してください。
• 記入内容の消滅等を防止するため、記入には「消せるボールペン（フリクションペン等）」は絶対使用しないでください。
• 裏紙での申請は一切受け付けられませんのでご注意ください。
• 記入上のご注意をよくお読みの上、ご記入ください。

• 立て替え払いをしたとき　【療養費　家族療養費】

• 義肢製作所の領収証（原本）
• 明細がわかるもの（請求書または見積書）
• 医師の意見および装具装着証明書
• 靴型装具の場合は装具の現物写真

【書類提出上の注意】

• 申請書式はA4サイズで印刷してください。
• 申請書式へは必ず黒色のボールペンで記入してください。
• 記入内容の消滅等を防止するため、記入には「消せるボールペン（フリクションペン等）」は絶対使用しないでください。
• 裏紙での申請は一切受け付けられませんのでご注意ください。
• 記入上のご注意をよくお読みの上、ご記入ください。

• 立て替え払いをしたとき　【療養費　家族療養費】

• 医師の眼鏡等作成指示書
• 患者の検査結果（写し）
• 領収証（原本）

【書類提出上の注意】

• 申請書式はA4サイズで印刷してください。
• 申請書式へは必ず黒色のボールペンで記入してください。
• 記入内容の消滅等を防止するため、記入には「消せるボールペン（フリクションペン等）」は絶対使用しないでください。
• 裏紙での申請は一切受け付けられませんのでご注意ください。
• 記入上のご注意をよくお読みの上、ご記入ください。

• 立て替え払いをしたとき　【療養費　家族療養費】

• 医師の同意書（初回、再同意の都度）
• 施術師の記入した療養費支給申請書
• 領収書（原本）

【書類提出上の注意】

• 申請書式はA4サイズで印刷してください。
• 申請書式へは必ず黒色のボールペンで記入してください。
• 記入内容の消滅等を防止するため、記入には「消せるボールペン（フリクションペン等）」は絶対使用しないでください。
• 裏紙での申請は一切受け付けられませんのでご注意ください。
• 記入上のご注意をよくお読みの上、ご記入ください。

• 柔道整復師の正しいかかり方
• 立て替え払いをしたとき　【療養費　家族療養費】

【書類提出上の注意】

• 申請書式はA4サイズで印刷してください。
• 申請書式へは必ず黒色のボールペンで記入してください。
• 記入内容の消滅等を防止するため、記入には「消せるボールペン（フリクションペン等）」は絶対使用しないでください。
• 裏紙での申請は一切受け付けられませんのでご注意ください。
• 記入上のご注意をよくお読みの上、ご記入ください。

• 他人にけがをさせられたとき

【書類提出上の注意】

• 申請書式はA4サイズで印刷してください。
• 申請書式へは必ず黒色のボールペンで記入してください。
• 記入内容の消滅等を防止するため、記入には「消せるボールペン（フリクションペン等）」は絶対使用しないでください。
• 裏紙での申請は一切受け付けられませんのでご注意ください。
• 記入上のご注意をよくお読みの上、ご記入ください。

• 病気やけがで働けないとき　【傷病手当金】

【書類提出上の注意】

• 申請書式はA4サイズで印刷してください。
• 申請書式へは必ず黒色のボールペンで記入してください。
• 記入内容の消滅等を防止するため、記入には「消せるボールペン（フリクションペン等）」は絶対使用しないでください。
• 裏紙での申請は一切受け付けられませんのでご注意ください。
• 記入上のご注意をよくお読みの上、ご記入ください。

• 歩行困難な人が保険医の指示により一時的・緊急的に移送されたとき【移送費　家族移送費】

• 月末までの健保組合受付分が当月適用となりますので、申請書は速やかにご提出ください。

【書類提出上の注意】

• 申請書式はA4サイズで印刷してください。
• 申請書式へは必ず黒色のボールペンで記入してください。
• 記入内容の消滅等を防止するため、記入には「消せるボールペン（フリクションペン等）」は絶対使用しないでください。
• 裏紙での申請は一切受け付けられませんのでご注意ください。
• 記入上のご注意をよくお読みの上、ご記入ください。

• 特定疾病で治療を受けるとき