限度額適用認定証

高額な医療費がかかったとき、あらかじめ健保組合に申請し、「限度額適用認定証」を交付されていれば、一医療機関ごとの窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができます。

高額療養費の対象とならない負担

以下に該当する場合は速やかにご返却ください。

●申請書式はA4サイズで印刷してください。

●申請書式へは必ず黒色のボールペンで記入してください。

●記入内容の消滅等を防止するため、記入には「消せるボールペン（フリクションペン等）」は絶対使用しないでください。

●裏紙での申請は一切受け付けられませんのでご注意ください。

●記入上のご注意をよくお読みの上、ご記入ください。

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